Los ganaderos, agricultores y cazadores principal grupo de riesgo de la fiebre hemorrágica Crimea Congo transmitida por la picadura de una garrapata. hasta la fecha se han detectado casos de garrapatas que contagian esta enfermedad en Extremadura, Madrid, Castilla La Mancha y Castilla y León.
El descenso de la caza relacionado directamente con el aumento de esta enfermedad y su mantenimiento en España desde 2011, que también está relacionado con cambios climáticos, ecológicos y antropogénicos, como son el aumento en la población de especies cinegéticas como consecuencia del abandono de la actividad cinegética y la aparición de maleza en el campo tras la reducción de la actividad agrícola.
Aspectos clínicos de la fiebre hemorrágica Crimea Congo
– ¿En qué consiste?
Se trata de una fiebre hemorrágica causada por un arbovirus (género Nairovirus, de la familia Bunyaviridae). Tras 3 – 7 días, el llamado de periodo de incubación, suele iniciarse el periodo pre hemorrágico con una fiebre alta intermitente, escalofríos, rigidez del cuello, dolor de cabeza intenso, mialgias, conjuntivitis vómitos y diarrea (4-5 días). Entre los 2º y 4º día, dependiendo del grado de afectación neurológica, puede haber cambios de humor bruscos, donde se intercalen momentos de agresividad y confusión con depresión y somnolencia.
– ¿Por qué se denomina hemorrágica?
Al igual que otras fiebres de etiología (causa) viral, a partir del cuarto día, se produce un daño hepático que impide la síntesis y reposición de los factores de coagulación, lo que provoca la aparición de hemorragias internas (hematemesis, intraperitoneales, melenas e intracraneales) y externas (nariz y encías), que en muchas ocasiones solo son observables por la extravasación de la sangre en forma de petequias o grandes hematomas (moretones) o en la esclera (blanco del ojo). Posteriormente, a los 10 – 20 días desde el inicio de la enfermedad se inicia el periodo de convalecencia, donde destaca la astenia (cansancio extremo), conjuntivitis, ligera confusión y amnesia.
– ¿Puede llegar a causar la muerte? ¿Qué mortalidad tiene?
Si, en algunos casos, la evolución de la infección puede conducir a una insuficiencia hepática, renal y respiratoria, normalmente a partir del 5º día, y esto provocar un coma y finalmente al fallecimiento (5º-14º día). En las descripciones clásicas (1944 – 1945) la mortalidad oscilaba entre el 30 – 50%, pero los casos que hubo en Turquía en el periodo 2002 – 2008 se estimó que rondaba el 5%, en los brotes del 2010 se sitúo entre un 10% (Pakistán) y el 5,7% (Kosovo) y alcanzó en 2012 el 11,26% (Irán). Es por ello que actualmente se sitúa entre el 3 – 30% la tasa de letalidad.
Epidemiología de la fiebre hemorrágica Crimea Congo
– ¿Cómo se contagia?
En principio, por picadura de garrapata o por el contacto directo (piel y mucosas no intactas) o en aerosol con fluidos de alguien previamente infectado y en fase hemorrágica. En las zonas rurales de los países africanos y asiáticos, habitualmente, el contagio se ha realizado al sacrificar y desollar a animales infectados (en quienes la enfermedad es asintomática) y en el ámbito hospitalario por contacto directo o en forma de aerosol con los fluidos de pacientes infectados.
– ¿Aún no hay una vacuna?
Esto es matizable, es verdad que no hay una vacuna autorizada para todos los países de la Unión Europea, pero se dispone de la vacuna inactivada del Dr. Vassilenko (1974), que se utiliza en Bulgaria en grupos de riesgo (personal sanitario y militar) de las zonas endémicas. El ECDC señala que esta vacuna ha sido eficaz a la hora de reducir el número de casos y la letalidad de estos. Entre 1956 – 1974 hubo 1.105 casos (20 hospitalarios), con una mortalidad del 17% (en los casos hospitalarios del 52%), y con la introducción de la vacuna, en el periodo 1975 – 1996 bajaron a 271, con una tasa de letalidad del 11,5% y sin que casi hubiera casos hospitalarios.
Y además desde 1990 se disponen de inmunoglobulinas humanas (CHF-Bulin) que se utilizan en la prevención del personal expuesto a infectados, pacientes con sospecha de fiebre hemorrágica y como tratamiento en los casos confirmados.
– ¿En Europa es endémica?
Es endémica en ciertas áreas de Bulgaria, donde suele haber 10 – 15 casos al año, normalmente en las zonas del Este (noreste y sureste). Desde 1997 al 2011 hubo 196 casos, con una letalidad del 22%, aunque esta vez apenas unos pocos casos se dieron por el contacto entre personas en el ámbito hospitalario (nosocomial). El 74% fueron varones y se infectaron principalmente realizando actividades al aire libre. Normalmente los casos se dan entre marzo y julio, cuando las garrapatas son más activas en estas zonas.
Fuera de la UE, en Albania el primer caso humano se describe en 1986. Entre los 2001 al 2006 se notificaron 5 casos confirmados, siendo las zonas más afectadas las del Noreste del país. En Kosovo, desde 1995 hasta 2008, se han declarado 140 casos confirmados con una letalidad de 7,2%. Según los datos de seroprevalencia hasta un 24% de la población habría estado expuesta al virus en las zonas endémicas del Centro y Sudoeste.
– ¿Ha habido más casos en Europa?
Si nos limitamos a la Unión Europea, el primer caso (clínico) se dio en Grecia en 2008 en una mujer de 46 años que falleció en junio tras sufrir una picadura en la granja. El caso se dio en una región rural a escasos kilómetros de la zona de Bulgaria donde hubo un brote el mismo año, resultando ser la misma cepa la causante (grupo V).
– ¿Y en los países limítrofes?
Tanto en Turquía y Ucrania, así como en regiones del Sudoeste de la Federación Rusa, ha habido un aumento del número de casos notificados.
– ¿Por qué están aumentando los casos?
Parece estar relacionado con cambios climáticos, ecológicos y antropogénicos, como son el aumento en la población de especies cinegéticas como consecuencia del abandono de la caza y la aparición de maleza en el campo tras la reducción de la actividad agrícola. Esto habría contribuido a un aumento de la población de garrapatas Hyalomma y de los reservorios del virus.
Aspectos específicos de España sobre la fiebre hemorrágica Crimea Congo
– ¿Cuándo se detectó por primera vez el virus en la península?
En el año 2011, por parte de un grupo de investigadores, en garrapatas de ciervos originarios de fincas de caza mayor del oeste de la provincia de Cáceres, cerca del río Tajo (frontera entre España y Portugal).
– ¿Cómo ha llegado hasta aquí?
Probablemente por las migraciones de aves con garrapatas infectadas o por la importación de ganado de zonas donde la enfermedad es endémica.
– ¿Cuáles son los principales grupos de riesgo?
Los ganaderos, agricultores y cazadores que vivan en zonas endémicas y estén en contacto con animales, así como los trabajadores encargados del sacrificio y desolladura de estas piezas.
– ¿Qué medidas de prevención deben tomar?
La utilización de manga larga, pantalones largos metidos en los calcetines y zapatos cerrados (preferiblemente botas) son las medidas más eficaces, pero es también aconsejable recurrir a los repelentes (de permetrina, piretroides o similares) rociados en la ropa.
– ¿Qué meses son más peligrosos para ser picados por una garrapata?
En España, la garrapata Hyalomma marginatum es más habitual en los meses de abril-junio, mientras que H. lusitanicum se detecta más frecuentemente entre octubre y diciembre.
Bibliografía básica:
- Informe de situación y evaluación del riesgo de transmisión de fiebre hemorrágica de Crimea Congo (FHCC) en España. Octubre 2011. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES). Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.
- Consultation on Crimean-Congo haemorragic fever prevention and control. September 2008. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC).
- Protocolo de Vigilancia de las Fiebres Hemorrágicas Víricas. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Protocolos de enfermedades de declaración obligatoria. Madrid, 2013.
Adrián H. Aginagalde es médico residente en medicina preventiva y salud pública, secretario de la Academia de Ciencias Médicas de Bilbao e investigador en el Museo Vasco de Historia de la Medicina.
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